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DEMANDE D'ADHÉSION
:: Etat civil ::
Nom* : Né(e) le*: (jj/mm/aaaa)
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:: Coordonnées ::
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Code Postal* : Ville* :
Pays* :
Téléphone :
E-mail : (moyen de communication privilégié)
Ecole ou Université :
(en France)*  

:: Pays de destination ::
Adresse*:
Activités*:

:: Montant de la cotisation (tarifs TTC au 01/06/2011) ::
Destination* :
A compter du* : (jj/mm/aaaa)
Pour une période de* : mois
 

:: Personne à contacter en France en cas de besoin ::
Nom* : Prénom* :
N° et rue* :
Code Postal* : Ville* :
Téléphone
domicile :
Téléphone
bureau :

Validez votre formulaire de souscription et votre demande nous parviendra automatiquement. Vous pourrez également payer votre cotisation en ligne, nous pourrons ainsi traiter votre dossier dans les meilleurs délais.

Si vous préférez, vous avez aussi la possibilité d'imprimer le formulaire et nous l'envoyer par courrier accompagné du règlement de votre cotisation. Les garanties prendront effet suite à la réception de ce courrier.

(*) : ces champs sont obligatoires

 

CGEA 37 Rue des Murlins - BP 1845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01