CGEA, assurance voyage et expatriation
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DEMANDE D'ADHÉSION
:: Etat civil de l'Assuré ::
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> Assurer également votre conjoint Né(e) le*: (jj/mm/aaaa)

:: Etat civil du Conjoint ::     [ Annuler ]
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:: Adresse postale à laquelle envoyer le contrat ::     [ Annuler ]
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:: Montant de la cotisation (tarifs TTC au 01/06/2011) ::
Destination* :
Rappel des tarifs
Frais de dossier : 8 €
Cotisation par personne :
  > Tous pays
sauf USA/Canada
40 €
A compter du* :   (jj/mm/aaaa)

Validez votre formulaire de souscription et votre demande nous parviendra automatiquement. Vous pourrez également payer votre cotisation en ligne, nous pourrons ainsi traiter votre dossier dans les meilleurs délais.

Si vous préférez, vous avez aussi la possibilité d'imprimer le formulaire et nous l'envoyer par courrier accompagné du règlement de votre cotisation. Les garanties prendront effet suite à la réception de ce courrier.

(*) : ces champs sont obligatoires

 

CGEA 37 Rue des Murlins - BP 1845 - 45008 ORLEANS CEDEX 01